L’intubation est une procédure principalement utilisée en anesthésie, en soins intensifs et en médecine d’urgence. Elle permet de sécuriser les voies respiratoires des patients inconscients, anesthésiés ou sédatés en insérant une sonde endotrachéale par laquelle la respiration artificielle peut être administrée. Il existe différentes méthodes d’intubation en fonction de l’état du patient, des circonstances anatomiques et de la disponibilité des aides. Si la laryngoscopie directe classique est encore largement utilisée, les procédures modernes telles que la vidéolaryngoscopie ou l’intubation par fibre optique prennent de plus en plus d’importance. Il existe également des voies d’accès alternatives telles que l’intubation nasale ou la coniotomie, qui sont particulièrement pertinentes dans les situations d’urgence.
Cet article décrit les différentes techniques et la manière de les mettre en œuvre.
La laryngoscopie directe est la méthode classique d’intubation utilisant un laryngoscope avec une vue directe des cordes vocales. Le patient est placé en « position de reniflement », la tête légèrement penchée en arrière et le cou tendu. Un laryngoscope muni d’une lame de Macintosh ou de Miller est ensuite inséré dans la bouche pour déplacer la langue sur le côté et rendre la glotte visible. Un tube endotrachéal est inséré dans la trachée par les cordes vocales et la position correcte est vérifiée.
Produits utilisés :
Procédure pratique :
Le patient est placé en « position de reniflement », la tête légèrement penchée en arrière et le cou tendu. Un laryngoscope muni d’une lame de Macintosh ou de Miller est ensuite inséré dans la bouche pour déplacer la langue sur le côté et rendre la glotte visible. Un tube endotrachéal est inséré dans la trachée par les cordes vocales et la position correcte est vérifiée, par exemple par capnographie ou auscultation.
Avantages :
Dans la vidéolaryngoscopie, un laryngoscope avec une caméra intégrée est utilisé pour visualiser indirectement les cordes vocales sur un écran. Le vidéo-laryngoscope est inséré sans qu’il soit nécessaire de voir directement les cordes vocales. Le tube est placé sous le contrôle de la caméra et la position correcte peut être facilement vérifiée.
Pertinence selon le S1 Guideline Airway Management 2023 : Selon l’actuel S1 Ligne directrice sur la gestion des voies aériennes 2023 recommande l’utilisation de vidéo-laryngoscopes, en particulier pour les voies aériennes difficiles. La ligne directrice souligne que la vidéolaryngoscopie a un taux de réussite initial de l’intubation plus élevé que la laryngoscopie directe et contribue à réduire les complications telles que les malpositions œsophagiennes ou les lésions dentaires. En particulier en médecine d’urgence et pour les utilisateurs moins expérimentés, la vidéolaryngoscopie est recommandée comme méthode privilégiée pour garantir une intubation sûre.
Produits utilisés :
Procédure pratique :
Le vidéolaryngoscope est introduit avec précaution dans la bouche du patient jusqu’à ce que la caméra offre une vue claire de la glotte. La sonde endotrachéale est ensuite introduite avec précaution dans les cordes vocales sous le contrôle de la caméra et la position correcte est vérifiée.
Avantages :
L’intubation par fibre optique est réalisée à l’aide d’un bronchoscope flexible qui permet un contrôle visuel direct pendant l’intubation. Le bronchoscope est inséré par voie orale ou nasale pour identifier les cordes vocales et pousser le tube dans la trachée. Cette méthode est particulièrement adaptée aux intubations en état d’éveil et aux voies respiratoires difficiles, mais elle prend plus de temps et nécessite beaucoup d’expérience.
Produits utilisés :
Procédure pratique :
Le bronchoscope est inséré par voie orale ou nasale jusqu’à ce que la glotte soit visible. La sonde endotrachéale ou nasopharyngée est introduite dans la trachée via le bronchoscope. L’intubation peut être réalisée avec le patient éveillé ou sous sédation, souvent avec l’aide d’anesthésiques locaux pour réduire le réflexe nauséeux.
Avantages :
Cette méthode consiste à utiliser des aides telles que des masques laryngés ou des tubes laryngés, qui sont placés sur la glotte et permettent la ventilation sans que le tube ne soit inséré directement dans la trachée. Cette méthode est une alternative intéressante, en particulier dans les situations d’urgence, si l’intubation conventionnelle ne réussit pas du premier coup ou si les voies respiratoires doivent être sécurisées rapidement.
Intérêt particulier pour la médecine d’urgence : L’intubation supraglottique est une alternative qui permet de sauver des vies dans les situations d’urgence préhospitalières ou en cas de voies respiratoires difficiles. Elle est particulièrement recommandée lorsque l’intubation endotrachéale conventionnelle ne réussit pas immédiatement ou est difficile pour des raisons anatomiques ou traumatiques. Sa facilité d’utilisation permet même au personnel moins expérimenté de sécuriser rapidement les voies aériennes, ce qui en fait une option essentielle dans la gestion des urgences.
Produits utilisés :
Procédure pratique :
Après l’induction de l’anesthésie ou la sédation profonde, le masque laryngé ou le tube laryngé est inséré dans la bouche et avancé jusqu’à ce qu’il soit correctement positionné sur la glotte. La capnographie et l’observation de l’excursion thoracique permettent de vérifier que la position est correcte. En cas d’urgence, un dispositif de ventilation supraglottique peut être inséré en quelques secondes pour permettre une oxygénation et une ventilation immédiates. Si une protection définitive des voies aériennes est nécessaire, une intubation endotrachéale ultérieure via le masque laryngé peut être réalisée dans certaines conditions (technique dite « de la deuxième étape »).
Avantages :
La coniotomie d’urgence est le dernier recours lorsqu’aucune autre méthode de sécurisation des voies respiratoires n’est possible. Elle est utilisée dans le cas d’un scénario « impossible à intuber, impossible à oxygéner » (CICO). L’accès à la trachée se fait par la région antérieure du cou en pratiquant une incision cutanée dans la zone du ligament cricothyroïdien et en insérant un tube ou un dispositif de coniotomie.
Produits utilisés :
Procédure pratique :
Le patient est placé en position couchée et le ligament cricothyroïdien est identifié. Une incision cutanée est pratiquée et un accès à la trachée est créé à l’aide d’une bougie ou d’un set de coniotomie spécial. Un tube est ensuite placé sur l’ouverture et fixé.
Avantages :
L’intubation nasotrachéale est réalisée par le nez, la sonde étant placée dans la trachée sous contrôle visuel direct ou par fibre optique. Après anesthésie locale et vasoconstriction de la muqueuse nasale, la sonde est avancée par la narine et finalement placée dans la bonne position à l’aide d’un laryngoscope ou d’un bronchoscope.
Produits utilisés :
Procédure pratique :
Après anesthésie locale et vasoconstriction de la muqueuse nasale, la sonde est introduite avec précaution par la narine et avancée le long du plancher nasal. Dès que le tube atteint le pharynx, il est avancé à l’aide d’un laryngoscope ou d’un bronchoscope et placé dans la trachée.
Avantages :
Le choix de la bonne méthode d’intubation dépend de la situation, de l’état du patient et de l’expérience du praticien. Bien que les techniques modernes telles que la vidéolaryngoscopie et l’intubation par fibre optique améliorent la sécurité et les taux de réussite, la laryngoscopie directe reste une méthode standard qui a fait ses preuves. Dans les cas d’urgence où aucune autre option n’est disponible, la coniotomie peut être nécessaire en dernier recours.
